城镇职工医疗保险政策解读

发布日期：

2022-09-29

城镇职工医疗保险政策解读

朝阳县医疗保障局 2022-08-22 10:54 发表于辽宁

城镇职工医疗保险政策解读

参保职工在定点医药机构就医，享受定点药店购药，定点医院门诊统筹、门诊慢特病、住院报销、意外伤害、生育保险、大病保险及异地就医等医保待遇政策。

一、参保缴费政策：

1、居民参加职工医保：灵活就业人员缴费标准应按照上年社会平均工资的4.6%比例缴纳(2022年灵活就业人员缴费标准为2157元/人、年)。

朝阳县居民只需携带身份证到县政务服务中心二楼居民医保征缴部，自主选择参加职工医保或居民医保；参加职工医保的不与养老保险捆绑；参保人员达到法定退休年龄，累计缴纳职工医保满15年（180个月），且在朝阳市统筹区实际缴费年限满10年（120个月），退休后不再缴纳基本医疗保险费(需缴纳大病保险105元)，即可享受职工医保待遇。

2、机关、企事业职工参保标准：机关、企事业职工个人上年月平均工资的2%作为月缴费基数。

二、门诊报销政策

普通门诊：未建立个人账户的参保职工，在定点医疗机构就医购药，首次门诊就医起付标准为40元，自然年度内，第二次及以上门诊就医每次起付标准均为20元，起付标准最高额为200元，最高可支付门诊医疗费的发生额为1000元/人，每次可支付门诊医疗费用为200元/人；支付比例50%。

门诊慢性病：起付标准为年度内每人每年700元，两种以上（含两种）收取一个起付标准，与住院分别计算；精神疾病、传染性疾病不设立起付标准。报销比例按照就医医院住院标准执行。

门诊特病（大病）：起付标准为年度内每人每年700元，除器官移植外，不设定最高报销限额，超基本医疗保险报销限额和职工大额医疗费用补助报销限额，不予报销；报销比例按照就医医院住院标准执行。

三、住院报销政策

市域内住院：

一级医院：起付标准300元; 报销：在职93%退休95%。

二级医院：起付标准400元；报销：在职90% 退休92%。

三级医院：起付标准700元；报销：在职88% 退休90%。

市域外住院：起付标准1400元。市域外就医应该在医保经办机构备案，在医保定点医院就医，有转诊手续的个人自付10%，无转诊手续的个人自付25%；无备案无转诊手续在医保定点医院就医，个人自付30%。个人负担后符合政策规定的余额部分，按城镇职工医疗保险有关规定报销；在非医保定点医院就医的，不予报销。

临时外出人员因疾病发生的急诊住院，报销比例按照参保地急诊相关政策执行。

意外伤害：参保职工发生的符合医保报销政策的意外伤害，住院医疗费用纳入医保报销范围，由个人负担符合政策规定的10%，余额部分按规定报销。

生育保险：参保职工在定点医院产生的生育医疗住院费用，按照职工住院政策比例报销。

大病保险：职工大额医疗费用补助最高报销限额为45万元/年；域内报销比例为88%，域外报销比例为85%。

四、市域外就医转诊备案流程

转诊医院：朝阳市中心医院、朝阳市第二医院、朝阳市中医院、解放军第九六八医院、朝阳市第四医院、朝阳市康宁医院、朝阳县中心医院。

备案地点：朝阳县政务服务中心二楼6号，异地就医办理窗口。

备案方式：

（一）本地居住人员

1、有转诊手续：转诊医院出具转诊手续后，向医保经办上传转诊信息，医保经办机构直接备案。

2、无转诊手续：在住院前或住院期间拨打电话备案（备案电话：0421-8991136）、微信小程序“国家异地就医备案”、国家医保服务平台APP备案。

（二）异地居住人员